湖北兴山县推医疗救助保险 贫困户看大病最贵1200元

湖北省兴山县古洞村一组，刚出院不久的村民谭邦华，从理赔员手中接过2.46万元的精准扶贫医疗救助补充保险金，加上新农合基本医疗和大病保险报销的4.57万元，她这次入院治疗，只需自掏腰包1200元。这是兴山县医疗救助补充保险政策实施以来，报销的第一笔资金。去年10月，兴山县出台办法，一般患者看病最多只需自费1.2万元，贫困户最多只需自费1200元，农村五保对象、城镇三无对象、城乡孤儿看病不花钱。

合规医疗费，患者自费1.2万元封顶

“虽然新农合、城镇居民医保减轻了医疗负担，但大病、重病仍然让许多家庭‘一病回到解放前’，成了群众脱贫致富奔小康的拦路虎。”兴山县县委书记谭业明称，兴山县是鄂西老区贫困县，18万人口中建档立册的农村贫困人口有2.57万人，其中30%以上是因病致贫、返贫。

谭邦华一家就是典型。2006年，夫妻俩靠着务工，家里盖起了二层小楼，生活逐渐步入小康，然而一场大病却将一切摧毁。2011年，谭邦华患上慢性粒细胞白血病，医药费高达35万多元，自费20多万元，欠下了巨额外债。现在全家每月仅靠丈夫2500多元的打工收入维持生计。

兴山实行的是“新农合（或城镇居民医保）基本医疗+新农合（或城镇居民医保）大病保险+医疗救助补充保险”的精准扶贫模式，对于基本医疗和大病保险政策报销后的溢出部分，兴山县财政出钱向保险公司投保，由保险公司负责精准扶贫医疗补充保险制度的实施和兑付，为全县居民进行医疗兜底。

据此模式，对于新农合和城镇居民医保对象就医的合规费用，经基本医疗一次报销和大病保险二次报销补偿后，医疗救助补充保险再给予赔付，标准为：合规自费1.2万元以上的部分100%报销；农村贫困对象、城乡低保对象合规自费1.2万元以下的部分，再报销90%；对农村五保对象、城镇三无对象、城乡孤儿，合规自费1.2万元以下的部分全部报销。

据此标准，一般患者的合规医疗费最多只需自费1.2万元；农村贫困户、城乡低保户最多自费1200元；农村五保对象、城镇三无对象、城乡孤儿则不用自己花钱。

这并不意味着所有的医疗费都可以报销。兴山县昭君镇大礼村贫困居民万伟褀因先天性心脏病，今年1月在武汉亚洲心脏病医院花费145901.39元，经新农合基本医疗和大病保险报销后，县财政又根据新政为其提供救助33062.5元，但仍有13848.97元需要自费，因为万伟褀有一些不合规的自付费用。

“财政兜底的是合规自费部分，不属于合规自费的报不了，在全省、全国都是这样。”兴山县合管办主任邹志创解释。

投保需花1000万元，县财政有能力承担

4月12日上午，低保户牛晓芳来到人保财险兴山支公司服务窗口，办理精准扶贫医疗救助补充保险赔付。5400多元的医疗费，新农合报销了3300多元，自费部分经人保财险现场核准又报销了1600多元，自己只需花费不到500元。

“4000元以内的小额赔付，一天内直达患者账户，大额赔付一周内可以办结。”人保财险兴山支公司总经理余首成介绍，新政策执行后，百姓的就医、报销程序发生了变化，负责执行赔付的人保财险兴山支公司专门设立了医疗救助补充保险结算兑付窗口。人保财险承接的医疗救助补充保险，是该公司在兴山县涉三农保险业务中的一部分，虽然冒着亏损的风险，但是对于公司在当地的市场布局意义重大。

“目前，我们正在协调县内各医疗机构垫付医疗费，患者出院时，三次报销一站办结。县外就医的大病保险和医疗救助报销依然还要到各经办保险公司办理。”邹志创称，县内就医，病人出院时，可以实行新农合基本医疗、大病保险一站式办结；县外就医，医保定点机构新农合基本医疗可以在出院时办结，大病保险需到经办商业保险公司办理；而医疗补充保险则需到经办的人保财险兴山支公司办理。

兴山县县长汪小波称，出台政策之前，兴山县做了详细调研，以2014年受保障对象的大病费用数据为基数测算，今年县财政需安排1023万元向保险公司投保，才能为全县居民兜底。这1023万元包括县财政专项资金523万元，以及整合的民政部门医疗救助资金500万元。

“医疗救助补充保险制度能否正常运行，资金保障是前提。”汪小波称，县财政公共预算收入从2011年的3亿元增至2015年的9.5亿元，翻了3倍多，医疗救助补充保险投保约占财政支出的1%，财政完全有能力承担。

核减不合理费用，严格预防过度医疗

邹志创介绍，今年一季度，兴山县共有2030人次获得保险兑付337万元，全体对象平均自费1553元，自费比例33.9%，较去年同期下降13%，低保、五保、扶贫对象均未超过15%。

运行之初，看似良好，但外界存在担忧——医疗费财政兜底之后，是否会出现过度医疗问题？

“根据我们掌握的数据分析，高额的住院费用，基本都发生在二级和三级医疗机构。”兴山县卫生计生局局长任琦说，对于兴山县外的二、三级医疗机构，上级卫生计生行政主管部门制定出台了系列医疗行为规范和相应费用控制措施，来减轻患者的医疗费用负担，从而减轻政府的财政支出压力，让医疗救助补充保险制度得以有序推进。

任琦称，2015年，兴山全县核减不合理治疗费用126万多元。

此外，兴山县采取分级诊疗制度，确定了县内200种单病种定额付费目录，乡镇112种住院病种、县外49种住院转诊病种的定额付费目录。“大多数常见疾病的价格固定了，也就减少了过度医疗的空间。”任琦称，目前，兴山县拥有3个二甲医院和7个乡镇卫生院，床位数883张，每千人口床位数5.0张，在很大程度上保证了过度医疗的可控性。

《 人民日报 》（ 2016年04月18日 12 版）