女童心脏埋起搏器 什么是心脏起搏器埋植术(5)

　　11。4 4。经锁骨下静脉穿刺心内膜起搏9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　经锁骨下静脉穿刺行心内膜起搏，若掌握得当，是一种方便、省时的插管方法，但由于它是一种“盲目”的穿刺方法，其并发症远较静脉切开法为多，因此不宜作为首选方法，而首选方法应该是头静脉切开法。锁骨下静脉是颈根部最粗的静脉，直径约2cm，它跨越第1肋骨及颈胸膜走行于锁骨的内侧1/2，位于锁骨下动脉的前下方。锁骨下静脉与锁骨、第1肋骨内侧及锁骨下动脉有密切关系（图6。56。2。1。4-9）。位于自锁骨下静脉在锁骨内侧后方至头静脉锁骨下静脉开口处的一段是穿刺的安全区，因为在此处穿刺只能进入锁骨下静脉。此段锁骨下静脉的后方有宽而扁的第1肋骨内侧段，可防止进针时损伤胸膜，而锁骨下动脉位于静脉之后上方，因此也不易损伤。9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　锁骨下静脉穿刺心内膜起搏的步骤：9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　经锁骨下静脉穿刺行心内膜起搏需要专用的电极导入器。导入器由薄壁18号针头，10ml注射器，弹性指引导丝，指引导丝导入器，静脉扩张器及外套管6部分组成（图6。56。2。1。4-10）。9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　用口径10。5F的导入器可通过硅胶及聚胺酯为绝缘层的电极。若经一根导入器同时送入2根电极时（双腔起搏）可选用12F或14F的导入器。直径小的聚胺酯绝缘层电极亦可用9。5F的导入器。9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　病人平卧于X线手术台上，亦可取头低脚高位，或将脚抬高30°～45°。使锁骨下静脉充盈及避免发生空气栓塞。按常规行皮肤消毒，铺无菌巾及切口保护膜后，嘱病人头部转向穿刺的对侧。头部可不垫枕，或在肩胛间置小长枕使锁骨与第1肋骨间隙增大以便于穿刺。穿刺可直接经皮肤小切口或在埋植起搏器囊袋的切口内进行。局部麻醉后，用盛有10ml注射用生理盐水的针筒及18号薄壁针头，在锁骨中及内1/3交界处与皮肤呈30°的角度，针尖指向胸骨上切迹进针。进针要缓慢，边进针边保持针筒内负压。针头在锁骨与第1肋骨的间隙中前进，当针头进入锁骨下静脉时，有静脉血涌入注射器内，此时再进针2～3mm，并保持固定位置。当针头已进入锁骨下静脉且回血通畅时，助手用弯止血钳夹住针头，术者取下针筒并用拇指堵住针头尾端防止过多的血液涌出及空气随呼吸经针头进入锁骨下静脉内。此时病人必须保持平稳呼吸运动，切不可咳嗽。9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　老年人因骨质增生，锁骨与第1肋骨间韧带纤维钙化使锁骨与第1肋骨之间的间隙变窄及锁骨前弓畸形的病人，有可能穿刺不成功，或穿刺虽成功但静脉扩张器及外套管难以送入，此时切不可勉强送入而应改为其他径路。9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　应用电极导入器经锁骨下静脉穿刺进行心内膜起搏的操作过程（图6。56。2。1。4-11A～E）。锁骨下静脉穿刺虽然方法简便，但它是一种“盲目”的方法，与静脉切开比较并发症较多，如气胸、锁骨下动脉刺伤大出血等，因此不可作为植入心内膜电极的首选径路，而首选途径仍应是一侧头静脉切开的方法。但从事心脏起搏的医师必须正确掌握这一方法，以备不时之需。

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