女童心脏埋起搏器 什么是心脏起搏器埋植术(4)

　　（1）直接进入法：要求引导钢丝有较好的弹性及一定的硬度。钢丝尖端10cm处做成一定的弯曲，当电极位于三尖瓣开口上方时，旋转引导钢丝，使电极尖端朝向内侧并送入右心室。为确实证明电极位于右心室，可继续将电极送入肺动脉，当电极已进入肺动脉后，将尖端弯曲之引导钢丝由电极中拔除，更换一根直钢丝并将电极后撤回右心室。当电极已撤回右心室流入道时将电极推进至右室心尖部。多数房室不扩大者用此法易将电极送至右室心尖部。9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　（2）后退指引钢丝直接进入法：当电极尖端位于三尖瓣开口处时，暂时保持固定不动（图6。56。2。1。4-5A）。将指引钢丝后撤5～8cm，再缓缓将电极向前推进，依靠血流的冲力将电极带入右心室（图6。56。2。1。4-5B）。当电极尖端超过三尖瓣而进入右室流入道时，迅速将指引钢丝插入电极尖端，同时将电极送到右室心尖部（图6。56。2。1。4-5C、D）。9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　（3）电极后退法：应用后退法时，电极必须有足够的柔性而易于弯曲成襻。当电极进入右心房后，将其尖端顶住心房壁使其呈弧形（图6。56。2。1。4-6A）缓慢后撤钢丝，同时向前推进无指引钢丝的电极使电极在心房内形成襻（图6。56。2。1。4-6B）继续向前进入电极，使电极襻首先通过三尖瓣进入右心室，而其尖端尚留在心房内。此时心电监护可出现频发的室性早搏或短阵室速，说明部分电极已进入右心室（图6。56。2。1。4-6C）。当电极襻已进入右心室后，缓缓地将钢丝向电极内送入，同时后撤电极（图6。56。2。1。4-6D、E）。当电极的尖端随后撤而进入右心室，急速将留在电极外面的指引钢丝送入电极内并同时将电极送至右室心尖部（图6。56。2。1。4-6F）。此法用于右心房扩大而不容易将电极直接送入右心室者。电极满意的固定在右心室心尖部的标志：Ｘ线透视电极尖端越过脊柱而位于左侧膈肌上方或与膈肌重叠。侧位透视时，电极尖端朝向胸骨侧，若朝向脊柱侧则为电极进入冠状静脉窦。9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　经透视电极位于右室心尖部后，撤出指引钢丝，等待5～8min后测试各项电参数。起搏阈值在脉宽0。5ms的条件下，应＜1V，2mA，R波幅度＞5mV，斜率＞0。5V/s（0。5mV/1ms dv/dt），心电阻在500～1000Ω之间。右室心内膜电图QRS波呈rS型，S波深达5～15mV，同时ST段抬高呈损伤电流型，升高程度一般为2～3mV，T波直立。增加输出强度至5V（10mA），观察有否横膈肌的跳动。若测试之电参数不符合上述要求应重新调整电极位置。9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　理想的电极位置，除其尖端应位于右心室心尖部外，电极在房内应有一定的弧度，而不应过紧，特别在深呼吸时电极尖端不应移动。9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　11。2 2。经颈外静脉心内膜起搏9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　右心室心内膜起搏应当首选头静脉作为电极之进路，但约10%～15%的病人，头静脉过细或走行变异甚至头静脉缺如而不能应用。在没有锁骨下静脉穿刺电极导入器或不掌握锁骨下静脉穿刺技术时可选用颈外静脉作为心内膜电极的进路。9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　颈外静脉位于颈阔肌深层的疏松组织内，在甲状软骨的水平斜跨过胸锁乳头肌，穿过深筋膜入锁骨下静脉。颈部皮下脂肪组织不丰富的病人，可清楚地看到颈外静脉的走行。9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　病人仰卧于X线手术台上，头部转向手术对侧。常规皮肤消毒及铺无菌巾后，局麻下于锁骨上方颈根部与颈外静脉相交处做长3cm横切口。切开颈阔肌，并在其深层之疏松组织内分离出颈外静脉。其静脉切开及插入电极方法与头静脉进路相同。应用颈外静脉插入电极时必须注意以下几点：①切开的颈阔肌必须用细丝线仔细缝合，否则该处形成较大的瘢痕，长期遗留下不适的症状。若电极因未缝合颈阔肌而走行在皮肤下易造成皮肤压迫坏死而导致电极外露或电极折断。②在建立皮下隧道时，电极的走行应尽量靠近锁骨内侧以避免锁骨上抬及水平运动时使电极受到牵拉及压迫（图6。56。2。1。4-7）。锁骨运动时对电极的移动、压迫是造成电极折断的重要原因，因此经颈部静脉植入电极时，电极破损率高于头静脉进路。9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　11。3 3。经颈内静脉心内膜起搏9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　在极个别的情况下，由于种种原因头静脉、颈外静脉都不能应用，且又无锁骨下静脉穿刺的器具时，颈内静脉是惟一的选择。9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　颈内静脉为颈部深层最大的静脉，它与颈内动脉、迷走神经共同走行于颈动脉鞘内（图6。56。2。1。4-8）。当颈外静脉插入电极失败时。可将颈部切口向内侧延长1～2cm显露出胸锁乳头肌。纵行分离胸锁乳突肌或切断其内侧头，分离出颈内静脉。颈内静脉较粗且壁薄，易于撕裂出血。一旦出血后不易止血且有发生气栓危险，因此手术操作必须准确、轻柔。分离颈内静脉时应避免损伤迷走神经。分离颈内静脉2cm左右，近端及远端绕以粗丝线作为固定用。切开静脉时嘱病人勿行深呼吸及咳嗽。静脉切开前可结扎远端的固定线，亦可在切口周围做荷包缝合。由于结扎颈内静脉不会引起头部静脉血液回流障碍，而行静脉壁的荷包缝合，由于血管壁薄而容易受电极导线摩擦而造成术后出血，因此结扎反而安全。9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　当心内膜电极安置于右心室后，结扎颈内静脉近端，缝合胸锁乳头肌及皮肤切口。9pB鄂东网|www.xianzhaiwang.cn

　　电极经皮下隧道与起搏器连接，起搏器仍埋植在胸壁，其方法与经头静脉径路相同。

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