鄂州市全面实施分级诊疗制度在一线守护百姓健康

通讯员李经济周亦茹

5月1日起，我市全面实施分级诊疗制度。分级诊疗制度是按疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实施大病到医院，小病在基层。

卫生服务中心与乡镇卫生院和一级医疗机构为一体，在分级诊疗中是守护百姓健康的第一线。凤凰街道卫生服务中心（原市中医医院明塘分院）就是在一线守护百姓健康的实践者和热心人。

入户建立健康档案作为一级医疗机构的凤凰社区卫生服务中心，在分级诊疗中不仅首当其冲，而且掌握辖区居民的健康状况也是他们履行一级医疗机构职责的基本前提，能做到心中有数，更好地为百姓健康服务。

凤凰社区卫生服务中心区域管辖14个居委会（社区）和5个村13.8万居民的健康管理和服务。在我市实施分级诊疗前，凤凰社区卫生服务中心在公共卫生服务的基础上，95%以上的居民建立了健康档案。为准确了解和录入辖区居民的健康状况，凤凰社区卫生服务中心（原市中医医院明塘分院）设大桥团队、杨湾团队、东塔团队、寿昌团队、南塔团队、机动团队等6个医疗卫生服务团队。每个团队配合2名经验丰富的全职医生，这些团队的医生入社区进家庭，对每个家庭的人员健康状况登记在册，特别是对慢性病、危重病，如心血管疾病、高血压、糖尿病高龄居民实行电子动态监测管理。

这些关注居民健康的社区医生，一个院子一个院子走，一个社区一个社区忙碌，有时还会遭受少数人不理解、不支持，但他们锲而不舍，一年270多天都在社区，目前已为84000多位居民建立了电子健康档案，与辖区9200多位居民签订《家庭责任医师团队健康服务协议书》。也就是说，凤凰社区卫生服务中心不仅对辖区居民健康状况了然于胸，而且对患有慢性疾病和严重危险的老年病人实行动态监测管理。现在，辖区的人在社区卫生服务中心只要刷身份证就诊，就医的健康信息就一目了然。

建立健康信息档案，不仅为我市分级诊疗奠定了坚实基础，而且还为辖区居民健康提供了有力保障。小病在社区，大病到医院，康复回社区，着力打造“15分钟健康服务圈”，这种基层的社区健康服务模式和有效进行，取决于家庭健康档案建立的准确性。

中医健康走进社区凤凰社区卫生服务中心（原市中医医院明塘分院）在全面摸清辖区居民健康状况的情况下，经常将健康知识通过多种渠道送进社区，对居民进行健康知识宣传。

凤凰社区卫生服务中心是健康知识宣传主阵地，在就诊大厅的疾病预防宣传展板处和导医台上，随时可以获取健康知识小册子，这些健康知识手册全都站在中西医角度，对高血压、糖尿病、肾病、脂肪肝、白内障等居民多发并常见病的症状进行预防、治疗、保健宣传，这些宣传册既通俗易懂，又突出了中医药特色，很有实用性和指导意义。

与这些健康知识一同走进社区居民的还有国家医改的有关政策，大大增强了居民的健康意识和政策观念。

特别是今年5月1日全市实行分级诊疗后，通过凤凰街道社区卫生服务中心医生们走进社区的深入细致宣传，居民有病不再像以前那样跑大医院，小病在社区就解决了，遇到社区卫生中心实在解决不了的问题，就由社区卫生服务中心转诊到上级医院。从全市5月1日实行分级诊疗制度到5月16日，凤凰街道社区卫生服务中心已经为18位辖区患者转诊到上级医院。

凤凰街道社区卫生服务中心将中医药的健康优势送给辖区居民，为居民健康服务。社区卫生服务中心的周志林医生在社区服务中，遇到一位很有代表性的居民，说他有代表性，是指他对待健康生活的态度。特别是那些处于亚健康状态，甚至有些已身患疾病而全然不知，还在坚持自己不健康生活方式的居民。

有一位58岁的男性居民，体胖，能吃能喝能睡，且还有抽烟喝酒熬夜的生活习惯。当医生走进社区，走进他家为其进行体检时，发现他的血压很高，高血压与这种不良生活习惯有着必然关联，这位周姓居民到底是偶然状况还是归于高血压患者呢？社区医生连续三天到周姓居民家为他测量血压，结果三次测量结果基本相同。

社区医生一方面为这名高血压患者，从中医观点讲高血压与饮食关系，希望他改变不良的生活习惯，一方面根据他的血压状况，制订了个性化的中西结合治疗方案。

并纠正他没有症状、吃不吃药无所谓的认识偏差，每天打电话让他按时吃药，并按照中医食药同源的理论，指导他多吃有降压功效的菜蔬。在这个过程中，中药降压起到了一个很好的作用，经过一段时间的坚持服药和改变了不良的生活习惯，血压很快稳定了。这位周姓患者深有体会地说：“社区卫生中心解决了我的大问题，不仅帮我查出了高血压，还上门服务，我连医院都没去，高血压就得到了控制。”医院社区联动服务中心服务健康，医院和社区移动一体的健康服务模式在分级诊疗中发挥着重要作用，居民小病在家门口看，大病上医院。

市中医医院将自己管辖的明塘分院转换成凤凰街道卫生服务中心，社区卫生服务中心变成了居民大病上医院的双向转诊平台，也成了居民上医院的载体。市中医医院主动派出专家在中心坐诊，又让卫生中心无法诊断的病人在第一时间转诊到市中医医院，这种科学就医格局让社区居民搭上了健康快车。

凤凰街道社区卫生服务中心的便民健康快车，开设有内科、外科、妇科、骨伤科、肛肠科、口腔科、体外碎石科、针灸康复科、检验科等十几个专业科室和普通门诊。

市十大名医许德甫长期坐诊卫生服务中心，使居民推崇的中医药在百姓中发挥了重要作用。在名老中医许德甫的主持下，中医内科对各种常见病、慢性病，如高血压、糖尿病、心脏病、风湿病、关节病、胃病等进行有效治疗。在社区在卫生中心，许医生用便捷之法，小小验方一把药就解除了社区居民的病痛之苦，许德甫医生廉价小药方胜过金丹，受到辖区居民的普遍欢迎。

凤凰街道卫生服务中心与市中医医院医疗资源共享，并将医疗服务重心下移，让辖区居民有病不出社区。

社区刘医生到一家陈姓居民巡诊时，发现他脸色发黄，人比以前清瘦了许多，就建议他到卫生服务中心检查一下身体，查一下肝功能。果不其然，陈姓老人的总胆红素水平偏高，紧接着转诊到上级市中医医院进一步确诊治疗，最后，在市中医医院查出老人患了胆管癌。陈姓老人在市中医医院治疗结束后，后期康复回到了社区，刘医生便成了她的签约家庭医生。为陈太婆制定了饮食起居到服药锻炼的康复计划和安排，尽量延长和提升老人的生存质量和生活质量，老人说，她活得这健旺，家庭医生功不可没。